Para entendermos as etapas do processo de gravidez, é importante entender como ocorre a formação do embrião e seu desenvolvimento.
O embrião origina-se da fusão entre os pró-núcleos do óvulo e do espermatozóide. Quando realizamos a fertilização in vitro por meio da técnica de ICSI, colocamos o espermatozóide dentro do óvulo maduro cerca de 4h após a aspiração dos folículos e obtenção desses óvulos. Após cerca de 24h já podemos observar se houve a fecundação do óvulo, formando assim o embrião. Essa célula formada é chamada zigoto. Vale lembrar que mesmo nos casos de ICSI, alguns óvulos maduros podem não ser fertilizados pelo espermatozóide, não formando o zigoto ( embrião). A taxa média de fertilização é de 90%.
O zigoto formado então começa a se dividir em outras células chamadas blastômeros. Inicialmente o embrião se divide em 2 blastômeros e cada um desses se divide em mais 2 blastômeros, em progressão geométrica. No segundo dia (D2), o embrião pode ter de 2 a 4 células. Essa divisão celular é chamada de clivagem. E a função do laboratório de fertilização in vitro é observar o desenvolvimento de cada embrião, mantendo-os em meios de culturas e condições de temperatura e concentração de oxigênio , nitrogênio e gás carbônico adequadas para simular as condições ideais que o embrião estaria na tuba uterina em uma gestação espontânea.
No terceiro dia ( D3), o embrião ideal tem 8 células, mas embriões com 7 a 10 células também estão dentro do esperado. Além do número de células,a avaliação e classificação do embrião é realizada pelos seguintes parâmetros:
- taxa de fragmentação embrionária ( pedaços do citoplasma das células que resultam de divisões celulares não –equilibradas)
- simetria entre os blastômeros.
O embrião ideal em D3 é o embrião com 8 células simétricas e com ausência de fragmentação. Embriões com fragmentação acima de 20% ou que apresentam 6 células em D3 apresentam menor taxa de implantação. E embriões com 4 ou 5 células e com taxas superiores a 50% de fragmentação apresentam chance de gravidez de apenas 5%.
A partir dessa etapa em D3, as divisões celulares ficam aceleradas e o embrião vai se compactando. No D4, o embrião está com cerca de 32 células e nesse estágio é chamado de mórula.
No quinto dia de desenvolvimento ( D5), o embrião chega a fase de BLASTOCISTO. Esse embrião já apresenta centenas de células e forma-se uma cavidade chamada blastocele. A massa interna do blastocisto vai formar todos os tecidos e órgãos do corpo humano, enquanto a massa externa vai dar origem aos tecidos placentários, juntamente com a parte materna da placenta.
Quando a cavidade do blastocisto está bem expandida , há uma ruptura da zona pelúcida do blastocisto. Esse processo ocorre entre o D5 e D6 e é chamado de hatching. A zona pelúcida é uma membrana protetora que envolve o embrião desde sua fase inicial com 2 células até o estágio de blastocisto. Para que ocorra a implantação desse embrião, o embrião deve sair dessa membrana que o envolve. Então, o embrião abre um buraco na zona pelúcida e vai se exteriorizando, se implantando no endométrio.
Na gestação espontânea, o embrião é formado na porção final da trompa uterina ( onde o espermatozóide fecunda o óvulo) e chega ao útero para se implantar no D5 ou D6, em estágio de blastocisto.
Img.1 – Óvulo Fertilizado (D1) Img.2 – Embrião com 4 células simétricas e sem fragmentação (D2) Img.3 – Embrião com 8 célular (D3)
Img.4 - Mórula (D4) Img.5 - Blastocisto (D5)
Melhor dia para a transferência de embrião.
Agora que já entendemos como funciona o processo de divisão celular até o momento da implantação do embrião, podemos discutir sobre qual o melhor dia para transferir o embrião: D3 ou D5?
Atualmente, os estudos mostram que a taxa de gestação maior quando é transferido o embrião em estágio de blastocisto. A estratégia de se transferir em blastocisto baseia-se em uma melhor seleção embrionária e também pelo fato de que em condições fisiológicas ( gestação espontânea), o embrião chega na cavidade uterina para se implantar em estágio de blastocisto.
A seleção embrionária visa avaliar os melhores embriões que realmente têm chance de se implantar e gerar a gravidez. Como exemplo, imaginamos que um casal tenha 6 embriões no D3, sendo que pelo menos 4 com cerca de 8 células e baixa taxa de fragmentação. Teoricamente, os 4 seriam bons embriões. Mas se esses embriões forem acompanhados no laboratório, 2 desses embriões podem parar seu desenvolvimento e não chegar ao estágio de blastocisto. Ou seja, caso tivéssemos optado por transferir os 2 que pararam, esses não dariam gravidez, pois eles não chegaram a blastocisto. Os outros 2 embriões que chegaram a blastocisto se mostraram bons embriões e apresentam chance de implantaçao maior, aumentando a chance de gravidez. Com isso, transferimos realmente os melhores embriões e isso permite transferir um número menor de embriões, diminuindo o risco de gestação gemelar. Nesse mesmo exemplo, se os 4 embriões fossem bons e tivessem chegado a blastocisto, poderíamos transferir 1 ou 2 embriões e congelar para uso futuro os restantes. Se nesse exemplo de que os 4 embriões bons em D3 chegassem a blastocisto e se tivéssemos transferido mais de 2 embriões em D3 , poderíamos ter gestação de trigêmeos ou até quadrigêmeos, pois todos embriões eram bons.
No caso em que o número de embriões em D3 é pequeno ( 2 embriões), geralmente opta-se por transferir nesse dia, pois não há mais seleção embrionária, já que o casal têm os 2 embriões que serão transferidos para o útero. Quando transferimos em D3, o laboratório realiza aquele buraco na camada que envolve o embrião ( zona pelucida). Esse procedimento é chamado assisted-hatching ( hatching assistido).
A estratégia de se transferir em blastocisto ou em D3 também depende da idade da mulher, número de tentativas anteriores e ansiedade e expectativa do casal.
O procedimento mais moderno e que é uma tendência nos centros de reprodução humana na Europa e EUA é transferir um único blastocisto ( chamado de Single Embryo Transfer- SET) . Assim, a chance de gestação é alta e a chance de gêmeos é pequena, diminuindo as complicações de uma gestação gemelar. Mas cada estratégia é discutida entre o médico, o casal e a equipe de embriologistas. Juntos, devem decidir sobre vantagens e desvantagens de cada escolha.
Dr. Rodrigo da Rosa Filho
CRM 119789
Diretor clínico – Mater Prime
Unidades Nhambiquaras e Alphaville.
